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Genanalysen – Chancen und Risiken

Fluch und Segen zugleich birgt die Möglichkeit einer Gendiagnose, wie der Amerikaner Henry T. Lynch aus eigener Erfahrung zu berichten weiß. Der grauhaarige Wissenschaftler von der Creighton Universität im Bundesstaat Nebraska hat seine ganze Karriere der Untersuchung erblicher Krebserkrankungen gewidmet – eine besonders bösartige Form des Darmkrebses, das Lynch-Syndrom, trägt sogar seinen Namen.

Auf einem Fachkongreß in Bonn schilderte der Mediziner kürzlich die enormen Belastungen, unter denen die weiblichen Mitglieder einer Großfamilie aus Omaha zu leiden haben. Bei dieser Familie tritt eine aggressive, erbliche Krebsform seit Generationen mit erschreckender Häufigkeit auf. Jede zweite Frau in dieser Familie muß damit rechnen, daß sich in der Brust- oder in den Eierstöcken lebensbedrohliche Geschwüre bilden.

Ein molekularbiologisches Verfahren, das erst in den letzten Jahren entwickelt wurde, erlaubt es seit kurzem, die Frauen anhand ihrer Gene in zwei gleichgroße Gruppen zu trennen: Mitglieder der einen Gruppe werden von ihrer Angst erlöst; ihr Krebsrisiko ist nicht höher als das in der normalen Bevölkerung. Die Frauen der anderen Gruppe tragen dagegen mit 98-prozentiger Wahrscheinlichkeit ein defektes Gen. „Im Prinzip können wir das zum Zeitpunkt der Geburt feststellen“, sagt Lynch, der selbst einen wichtigen Beitrag zur Entwicklung der Methode geleistet hat.

Für Frauen in der zweiten Gruppe ist das  Risiko drastisch erhöht, schon in mittlerem Alter an dem erblichen Brust-Ovariar Krebs-Syndrom (HBOC) zu erkranken. Auch durch halbjährliche Untersuchungen der bedrohten Organe und selbst die vorsorgliche operative Entfernung der Eierstöcke kann die Gefahr lediglich verringert werden. Nachdem Lynch die Frauen in ihrer vertrauten Umgebung in persönlichen Gesprächen über ihre Lage aufgeklärt hatte, stellte er eine Frage, die mit zunehmender Verbreitung genanalytischer Verfahren auf immer mehr Menschen zukommen wird: „Wollen Sie wirklich wissen, ob Sie in 15, 20 oder 40 Jahren damit rechnen müssen, an einer möglicherweise unheilbaren, tödlichen Krankheit zu leiden?“

Nach einer dreiwöchigen Bedenkzeit und eingehender Beratung entschieden sich die meisten Frauen schließlich für den Gentest. Menschliche Dramen hätten sich abgespielt, als die Resultate bekannt gegeben wurden, erinnert sich Lynch. Dramatisch auch ein weiteres Ergebnis: Unter den Frauen, bei denen ein defektes Gen gefunden wurde, verlangte die Hälfte, sämtliche Eintragungen in den Krankenakten zu löschen.

„Die Versicherungen sind ganz wild auf diese Daten, weil sie die Menschen mit erhöhtem Risiko am liebsten ausschließen würden“, erläutert Lynch. Um ähnliche Machenschaften in Deutschland bereits im Keim zu ersticken, streben Mitglieder aller im Bundestag vertretenen Fraktionen eine Ergänzung des Grundgesetzes an. Dort soll, gemäß einem Vorschlag der Verfassungskommission, in Artikel 74 die künstliche Befruchtung beim Menschen sowie die Untersuchung und die künstliche Veränderung von Erbinformationen aufgenommen werden. Ein Gesetz zur Genomanalyse würde damit auch der Zustimmung des Bundesrates bedürfen und hätte dann – im Gegensatz zu anderen gesundheitsrechtlichen Gesetzen – über die Ländergrenzen hinaus Gültigkeit.

Von einer bundeseinheitlichen Regelung erwartet die forschungspolitische Sprecherin der SPD, Edelgard Bulmahn zum Beispiel eine Garantie der „informationellen Selbstbestimmung“. Genetische Daten müßten demnach im Patienten-Arzt-Verhältnis verbleiben und dürften nicht an Dritte weitergegeben werden.

Nach Meinung von Kritikern wird es für solch eine Regelung höchste Zeit: Das „Human Genome Projekt“, mit dem in weltweiter Kooperation alle Erbanlagen des Menschen entschlüsselt werden sollen, schreitet schneller voran, als selbst Optimisten zu hoffen wagten. Schon Ende des nächsten Jahres könnten sämtliche geschätzt 75000 Gene des Homo sapiens kartiert sein (Anmerkung: Die Schätzung war viel zu hoch; derzeit geht man von ca. 21000 menschlichen Genen aus).

Die Versuchung, aufgrund der dann vorliegenden Daten, ungeborene Kinder, Ehepaare, Arbeitssuchende und Versicherungsnehmer anhand ihrer genetischen Daten zu beurteilen, wird auch unter Wissenschaftlern als ernsthafte Bedrohung empfunden. So befanden sich der amerikanische Gentherapie-Pionier French Anderson und sein Landsmann, der Gentechnik-Kritiker Jeremy Rifkin schon vor drei Jahren in seltener Übereinstimmung mit ihrer Forderung nach umfassendem Schutz für die genetischen Daten des Einzelnen.

Fundamentale ethische und soziale Probleme sieht auch der renommierte Molekularbiologe Benno Müller-Hill auf die Gesellschaft zukommen. In einem Beitrag für die britische Fachzeitschrift „Nature“ wagte der am Institut für Genetik der Universität zu Köln arbeitende Professor kürzlich einen Ausblick auf die nächsten dreißig Jahre. Er geht davon aus, daß Fortschritte in der Erkennung genetischer Eigenschaften am Anfang stehen, die Behandlung von Krankheiten dagegen möglicherweise um Jahrzehnte hinterher hinken wird.

Müller-Hill, der seine Kollegen neben der Arbeit als Grundlagenforscher auch mit Enthüllung über medizinische Verbrechen während des Dritten Reiches konfrontierte, lehnt Gentests keinesfalls grundsätzlich ab. „Wenn eine Person einen Gentest wünscht, dann soll sie den auch haben.“ Praktische Tests seinen aber sinnvoller. So wäre ein einfacher Rechentest bei der Aufnahme an der mathematischen Fakultät einer Universität sicherlich nützlicher als eine – derzeit noch nicht machbare – Genomanalyse. „Auch wenn es um den Arbeitsschutz geht, bin ich gegen erzwungene Gentests“, sagte Müller-Hill gegenüber den VDI-Nachrichten.  Allerdings räumt der Gen-Ethiker ein, daß Menschen, die ihrem Arbeitgeber oder der Versicherung freiwillig Daten präsentieren, welche auf ein geringes Risiko hinweisen, trotzdem im Vorteil wären.

Die Zuverlässigkeit derartiger Risikoanalysen wäre ohnehin begrenzt. Denn auch wenn ein Labortechniker in zehn Jahren möglicherweise in der Lage sein sollte, mit einem einfachen Test festzustellen, ob ein Embryo bereits eine Veranlagung für Krebs, Herzkrankheiten oder Fettleibigkeit hat – Zeitpunkt und Schweregrad der Erkrankung werden sich bestimmt nicht auf einer Farbskala ablesen lassen. Ein Großteil der menschlichen Eigenschaften scheint zudem von mehreren Genen gleichzeitig beeinflußt zu sein. Das, den Bundestag beratende Büro für Technikfolgen-Abschätzung weist darauf hin, daß die Wahrscheinlichkeit des Ausbruchs einer Krankheit trotz einer „genetischen Veranlagung“ häufig nur 10 bis 20 Prozent beträgt. Die pränatale Diagnose solch schwer zu quantifizierender Eigenschaften wie Intelligenz und Toleranz muß deshalb nicht prinzipiell unmöglich sein. Derzeit werden bereits Untersuchungen an verschiedenen Hunderassen durchgeführt mit dem Ziel, den Einfluß der Erbsubstanz auf die Charaktereigenschaften der Tiere zu ermitteln.

Auch ohne derartige Forschungsprojekte werden die sozialen Spannungen zunehmen, glaubt Müller-Hill. „Man kann sich vorstellen, daß es zu Protestbewegungen derjenigen kommt, die beschlossen haben, ihre genetische Identität nicht preiszugeben. Es wird auch Fundamentalisten geben, die sich niemals testen lassen, weil sie selbst die Resultate nicht wissen wollen. All diese Gruppen werden schwere soziale Nachteile in Kauf nehmen müssen.“

Die Wende werde erst kommen, prophezeit der Genetiker, wenn die obersten Gerichte entscheiden, daß die „genetische Ungerechtigkeit“ ungeheure Ausmaße annommen hat. Dann werde man es Angestellten und Versicherungsnehmern erlauben, falsche Daten zu präsentieren, ohne sie dafür gesetzlich zu belangen. Ein ganz ähnliches Urteil fällte übrigens im Frühjahr das Bundesverfassungsgericht: Schwangere Frauen dürfen beim Einstellungsgespräch über ihren Zustand lügen, befanden Deutschlands oberste Richter.

Der „Schatten genetischer Ungerechtigkeit“ wird nach der Prognose Müller-Hills vor allem auf diejenigen fallen, die von einem der zahlreichen Leiden des zentralen Nervensystems befallen sind. Erbanlagen, die für Schizophrenie, manische Depression oder niedrige Intelligenz verantwortlich sein können, vermutet er in Europa und den Vereinigten Staaten bei mindestens zehn Prozent der Bevölkerung. „Es wird nun behauptet, diese Eigenschaften seien vererbt. Tatsächlich ist aber sowohl der Einfluß der Familie als auch die Beitrag von Umweltfaktoren noch unklar.“

Eine Öffentlichkeit, die davon überzeugt ist, daß etwa eine bestimmte Geisteskrankheit ausschließlich auf defekte Gene zurückzuführen ist, wird die Erforschung und Beseitigung möglicher anderer Ursachen daher vernachlässigen, befürchtet der Molekularbiologe. „Es ist so viel einfacher, eine Pille zu verschreiben, als die sozialen Zustände zu ändern, die für die Schwere der Symptome verantwortlich sind.“

Den Schluß, daß man auf das Wissen über „gute“ und „schlechte“ Gene verzichten könne, hält Müller-Hill aber für falsch. Die neuen Kenntnisse würden seiner Meinung nach lediglich die Realität sichtbar machen und dadurch die Ungerechtigkeit in der Welt betonen. Dadurch würden dann Gesetze erforderlich, um die genetisch Benachteiligten zu schützen. „Soziale Gerechtigkeit muß genetische Ungerechtigkeit kompensieren.“

(Originalfassung eines Artikels für die VDI-Nachrichten, erschienen am 8. Oktober 1993)

Weitere Infos / Quellen:

  1. Müller-Hill B. The shadow of genetic injustice. Nature. 1993 Apr 8;362(6420):491-2. doi: 10.1038/362491a0.
  2. Hennen, Leo; Petermann, Thomas; Schmitt, J.-J.: TA-Projekt „Genomanalyse“: Chancen und Risiken genetischer Diagnostik. Endbericht (kostenlos abrufbar hier).

Singapurs Bohrer fühlen deutschen Ärzten auf den Zahn

Bislang galt Singapur lediglich als Durchgangsstation für Fernreisende, als Tummelplatz für den guten und teuren Einkauf. Nun gibt es ein neues Angebot in dem südostasiatischen Stadtstaat: Billigpreise in Praxen und Dentallabors locken immer mehr ,,Medizintouristen“ an.

Die Praxis, in der sich Hans-Peter Schürmann am Ende noch seinen Zahnstein entfernen lässt, unterscheidet sich wenig von deutschen Behandlungszimmern. Mund auf – und schon ertönt das vertraute Schleifgeräusch eines schwäbischen Markenproduktes. Der größte Teil der Ausrüstung, die Dr. Henry Lee Thian Lin hier verwendet, stammt aus der Bundesrepublik. Ungewöhnlich ist aber der Ort der Behandlung: Singapur, der Stadtstaat im Herzen Südostasiens.

Wie viele seiner Kollegen ist Thian Lin guter Hoffnung, dass „Zahntouristen“ aus Deutschland die Dienste der hiesigen Dentisten bald häufiger in Anspruch nehmen werden. Nachdem bei Zahnbehandlungen in der Bundesrepublik seit Anfang des Jahres nur noch maximal 60 Prozent der anfallenden Kosten von der Krankenkasse bezahlt werden, erscheint manchem der Besuch bei ausländischen Zahnärzten als billigere Alternative. Oft sind die Lohn- und Nebenkosten im Vergleich zur Bundesrepublik so niedrig, dass bei größeren Eingriffen auch nach Abzug der Reisekosten noch gespart werden kann. In Kürze sollen daher die ersten Pauschalreisen nach Singapur angeboten werden, bei denen einer zahnmedizinischen Behandlung ein Urlaub in Tropenparadiesen folgen soll.

Singapur hat sich mit seinen knapp drei Millionen Einwohnern zu einer modernen Metropole entwickelt. Die hohe durchschnittliche Lebenserwartung von 74 Jahren (75 Jahre in der Bundesrepublik) und die niedrige Kindersterblichkeit (etwa 0,9 gegenüber 0,8 Prozent hierzulande) sind Indikatoren für die Qualität des Gesundheitswesens Singapurs, das von vielen Reisenden vor allem als günstige Einkaufsgelegenheit bei einem Zwischenstopp angesehen wird.

Im Gesundheitsministerium gibt Dr. Lim Kheng Ann, Direktor der zahnmedizinischen Abteilung, Auskunft über seine Arbeit. Das Ministerium wacht über die Einhaltung der professionellen und ethischen Richtlinien unter den knapp 700 registrierten Zahnärzten Singapurs. Kheng Ann weist darauf hin, dass Singapur den ärmeren Nachbarn wie Malaysia und Indonesien Hilfestellung bei der Ausbildung des medizinischen Nachwuchses gibt. Ziel dieser Förderung sei es, durch Wissenstransfer den Standard der gesundheitlichen Versorgung in Südostasien auf das Niveau Singapurs anzuheben. Auch der Welt-Dentalkongress, der hier im nächsten Jahr stattfinden wird, bezeugt, dass Singapur Anschluss an die westlichen Industrienationen gefunden hat.

Die zahnärztliche Versorgung der Bevölkerung ist ebenfalls ausgezeichnet, wie ein Besuch der National University of Singapore verdeutlicht. Auf dem grünbewachsenen Gelände, das große Ähnlichkeit mit einem amerikanischen Campus zeigt, erhalten die meisten der hiesigen Zahnärzte ihre Ausbildung. Die Szenen in den Behandlungsräumen erscheinen vertraut: Vom Kleinkind bis zum Greise gibt es auch in Asien nur wenige, die einen Besuch beim Zahnarzt als angenehm empfinden, Wer aber erwartet, hier seine Klischees über unhygienische Verhältnisse oder altertümliche Behandlungsmethoden bestätigt zu bekommen, erlebt eine angenehme Überraschung: Ob U-Bahn oder Zahnlabor – in Singapur herrscht fast schon sterile Sauberkeit.

Das Ausbildungsniveau an der Universität könne mit den besten deutschen Zahnkliniken konkurrieren, meint Professor Loh Hong Sai, Dekan der Fakultät für Zahnheilkunde. „Singapur bietet einen qualitativ hochwertigen Service zu sehr attraktiven Preisen.“ Etwa ein Drittel ihrer Positionen hält die Fakultät für ausländische Bewerber offen, um einen regen Erfahrungsaustausch auf internationaler Ebene zu ermöglichen.

Von der Möglichkeit, in Singapur zu famulieren, machen mehrere deutsche Studenten Gebrauch. Auch sie sind voll des Lobes über die angebotenen Leistungen. Die Universität sei besser ausgestattet als Europas größte Zahnklinik in Münster, sagt Elisabeth Weber, die dort im neunten Semester Zahnmedizin studiert. Ihre Kommilitonin Delia van den Bosch pflichtet ihr bei: Die Vorlesungen fänden in einem sehr kleinen Kreis von nur sechs bis zehn Personen statt und hätten – im Gegensatz zu den Lehrveranstaltungen in der Bundesrepublik – eher Tutoriumscharakter. Knapp 500 Mark zahlen die beiden für ihren achtwöchigen Gastaufenthalt an der Universität.

Die günstigen Rahmenbedingungen wollen sich Frank S. Gerold und Rainer C. Scherer zunutze machen. Die beiden Deutschen haben mit dem „Eurasia Dental Labor“ das größte und modernste Dentalzentrum Südostasiens gegründet. 26 Techniker mit durchschnittlich acht Jahren Berufserfahrung arbeiten hier unter der Leitung des Zahntechnikers Scherer. Konzentriert sitzen sie vor Kauwerkzeugen aller Art, arbeiten mit Pinsel, Spatel und anderem Feingerät, bis das Aufbiss dem strengen Auge Scherers genügt. Die Verständigung läuft in englischer Sprache ab, die hier als kleinster gemeinsamer Nenner von Chinesen, Malaysiern und Indem gleichermaßen beherrscht wird.

Geschäftsführer Gerold rechnet vor, wie die konkurrenzlosen Niedrigpreise zustande kommen, mit denen die Dentaltouristen nach Singapur gelockt werden sollen: Zahntechnikerstunden werden in Singapur mit etwa fünf Mark vergütet. Auch die Gehälter der mehr als 60 singapurischen Vertragszahnärzte, die mit dem Eurasia Dental Labor zusammenarbeiten, liegen erheblich unter denen ihrer deutschen Kollegen. Eine Kooperation mit örtlichen Partnern sichert dem Unternehmen den sogenannten „Pionier-Status“. Im Klartext bedeutet das eine dreijährige Steuerbefreiung.

Etwa 40 deutsche Patienten haben sich hier bereits einen Zahnersatz anfertigen lassen – zu Kosten, die etwa bei einem Drittel dessen liegen, was in der Bundesrepublik zu entrichten wäre. Selbst wenn man in Betracht zieht, dass die deutschen Krankenkassen (mit Ausnahme der Beihilfe zum öffentlich-rechtlichen Dienst) für eine Behandlung in Nicht-EG-Staaten keinerlei Kosten übernehmen, so rechnet sich der weite Weg nach Südostasien (14 Stunden reine Flugzeit) doch bei größeren Eingriffen.

In Zusammenarbeit mit einem deutschen Reiseunternehmen wollen Gerold und Scherer das Geschäft weiter ausbauen. Der typische Zahntourist soll von September an mit einem kompletten Heil- und Kostenplan – ausgestellt von seinem einheimischen Zahnarzt – die Reise nach Singapur antreten. Im Gruppentarif sind Flug und zehntägiger Aufenthalt in einem Vier-Sterne-Hotel ab 2300 Mark zu haben.

Innerhalb dieses Zeitraums nehmen Vertragszahnärzte wie Dr. Lin einen Gebissabdruck und passen nach erfolgter Laborarbeit den Zahnersatz an. In der Zwischenzeit hat der Patient Gelegenheit, an Ausflugsfahrten teilzunehmen oder die pompösen Einkaufszentren der Millionenstadt zu besuchen. Falls gewünscht, können die Reisenden bei einem Anschlussaufenthalt die kulinarischen Köstlichkeiten Südostasiens mit neuem Biss erproben oder einen entspannenden Badeurlaub an tropischen Stränden verbringen.

Bedenken bezüglich der Nachsorge, wie sie vor allem vom Bundesverband der Deutschen Zahnärzte vorgebracht werden, sollen durch bisher 18 Vertragszahnärzte ausgeräumt werden, die für das Eurasia Dental Labor in der Bundesrepublik arbeiten. Hierbei anfallende Kosten werden von einer Versicherung abgedeckt – auch die ist im Reisepreis inbegriffen.

(erschienen in der WELT am 15. August 1989)