Die aktinische Keratose ist eine weit verbreitete Frühform des Hautkrebses (genauer: des Plattenepithelkarzinoms), die sich bei mehr als einem Drittel aller Menschen über 50 Jahren findet. Charakteristisch sind rötliche, fest haftende Schuppen, die sich vor allem an jenen Körperstellen bilden, die viel Sonnenlicht abbekommen.

Die Zahl der Neuerkrankungen hat sich zwischen 1970 und 2012 in Europa verzehnfacht, und alleine in Deutschland sind mehrere Millionen Menschen betroffen, heißt es im 200 Seiten starken Entwurf einer Leitlinie mehrerer medizinischer Fachgesellschaften. Zwar gibt es eine Vielzahl möglicher Therapien und vergleichenden Studien dazu. Die Wirksamkeit der Verfahren ist jedoch von vielen Faktoren abhängt, wie etwa dem Alter der Patienten und dem Ausmaß der Hautschäden (Zahl und Fläche). So werden klar umrissene einzelne Schäden zwar meist mit Stickstoff vereist, viele Patienten haben allerdings mehrere betroffene Hautpartien, wozu die Internationalen Richtlinien keine klare Empfehlung geben.

Vor diesem Hintergrund haben Dr. Miriam Janssen von der Universität Masstricht und ihre Kollegen 624 Patienten mit aktinischer Keratose Grad I – III behandelt, die jeweils 5 oder mehr einzelne Hautschäden auf einer Fläche von 25 – 100 Quadratzentimetern hatten. Sie erhielten nach dem Losprinzip jeweils eine von vier üblichen Therapien:

• eine Creme mit 5 Prozent des Wirkstoffes Fluorouracil
• eine Creme mit 5 Prozent des Wirkstoffes Imiquimod
• ein Gel mit 0,015 % Prozent des Wirkstoffes Ingenolmebutat
• eine photodynamische Therapie (PDT), bei der die Haut zuerst mit dem Wirkstoff Methylaminolevulinat vorbehandelt und anschließend mit Rotlicht bestrahlt wird.

In der, von der Niederländischen Organisation für Gesundheitsforschung und Entwicklung (ZonMw) finanzierten Studie bewerteten die Forscher
den Erfolg der einzelnen Verfahren 12 Monate nach der Behandlung. Dazu überprüften sie, ob es gelungen war, die Zahl der Hautschäden auf ein Viertel oder weniger zu verringern. Der eindeutige „Sieger“ dieses Vergleichs war die Fluorouracil-Salbe, mit der das Ziel in knapp drei Viertel (75 Prozent) aller Fälle erreicht wurde, gefolgt von der Imiquimod-Salbe (54 Prozent), der photodynamischen Therapie (38 Prozent) und dem Ingemolbutatgel (29 Prozent).

Anders ausgedrückt war die Wahrscheinlichkeit, dass die Therapie versagte, mit der Fluorouracil-Creme am geringsten, und im Vergleich dazu mit der Imiquimodsalbe etwa doppelt so groß, mit der photodynamischen Therapie 2,7 Mal größer und mit dem Ingenolmebutatgel 3,3 Mal so hoch.

Dabei hatte der „Sieger“ Fluorouracil im Vergleich zu den anderen Verfahren nicht mehr Nebenwirkungen hervorgerufen und war (mit einem Preis von ca. 5 € / Tube) auch noch die günstigste Option gewesen. Würde man es für den untersuchten Patientenkreis zum Standard machen, so seien dadurch „substanzielle Einsparungen“ zu erzielen, urteilt das niederländische Forscherteam.

Jansen MHE et al.: Randomized Trial of Four Treatment Approaches for Actinic Keratosis. N Engl J Med. 2019 Mar 7;380(10):935-946. doi: 10.1056/NEJMoa1811850.

Wie Professor Dr. Stephan Schmidt am Rande einer Internationalen Konferenz über immunologische Ansätze in der Tumortherapie erläuterte, werden bei dieser innovativen Variante der photodynamischen Therapie sogenannte Photosensitizer an Antikörper gekoppelt und den Patienten etwa drei Tage vor einer Operation injiziert.

Die Antikörper reichern sich im Tumorgewebe an und werden mitsamt den Photosensitizern von den Zellen aufgenommen. Dort binden die Komplexe an Mitochondrien oder andere Organellen. Durch die intraoperative oder auch endoskopische Applikation von Laserlicht werden die Photosensitizer schließlich in toxische Metaboliten überführt; eine gezielte Zerstörung der Tumorzellen ist die Folge.

Zwar ist die Wirksamkeit der konventionellen photodynamischen Therapie an mittlerweile über 3000 Patienten belegt, die dabei als Photosensitizer benutzten Hämatoporphyrin-Derivate (HPD) und Dihämatoporphyrinester (DHE) können jedoch zu Schockreaktionen führen. Wegen der eher unbefriedigenden Tumorselektivität von HPD und DHE führt die Einwirkung von Tageslicht außerdem zur Zerstörung gesunden Gewebes. Die Patienten müssen daher tagelang in verdunkelten Räumen zubringen.

In Zusammenarbeit mit der Klinik für Nuklearmedizin und dem Institut für angewandte Physik hat man dieses Problem auf elegante Weise gelöst: Ein nichttoxischer Farbstoff (Zn(II)-Phtalocyanin) wurde mit einem Antikörper (OC125) gekoppelt, der sich gegen ein ausgewähltes, tumor-assoziertes Antigen richtet. Mit dem aus der Immunpathologie bekannten Biotin-Streptavidin-System zum Nachweis von Antikörpern gelang es der Bonner Arbeitsgruppe, die Effektivität der Koppelung zwischen Farbstoff und Tumorzelle um einen Faktor 100 bis 1000 zu erhöhen.

Damit ist, so Schmidt, die Selektivität gewährleistet und das Ziel einer überwiegenden Tumorzellzerstörung durch Einstrahlung von energiereichem Laserlicht in unschädlichen Wellenlängenbereichen erfüllt. Bei in-vitro Versuchen mit Ovarialkarzinomzellen wurden Devitalisierungsraten von bis zu 90 Prozent erreicht; die Remissionsraten für gynäkologische Tumoren liegen teilweise über 60 Prozent. Prinzipiell ließe sich das Verfahren auf alle Tumoren mit tumor-assozierten Antigenen anwenden, glaubt Schmidt. In Bonn werde das Haupteinsatzgebiet bei Lokalrezidiven des Mammakarzinoms liegen. Mit dem jetzt in Dienst gestellten Laser sei erstmals an einer europäischen Frauenklinik ein routinemäßiger Einsatz der photodynamischen Lasertherapie möglich.

(erschienen in der Ärzte-Zeitung am 9.2.1994)

Was wurde daraus? Bei der Behandlung des Brustkrebs hat diese Methode sich nicht durchsetzen können. Sie kommt aber heute in abgewandelter Form bei bestimmten Krebserkrankungen der Haut zum Einsatz, z.B. der aktinischen Keratose.